بیمه میهن
بیمه درمان گروهی:
شرکت های بیمه به منظور جبران هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول(بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و ...) بیمه درمان تکمیلی گروهی را عرضه می کنند.این بیمه درمان، مازاد بر بیمه درمان اجباری است و به صورت گروهی ارائه می گردد.کارکنان موسسات اعم از کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی به همراه کلیه اعضای خانواده تحت تکفل، به عنوان یک گروه تحت پوشش قرار می گیرند.بیمه درمان تکمیلی گروهی با جبران هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند.
موسسات، سازمانها و شرکت ها دولتی و خصوصی که تعداد کارکنان آنها به همراه اعضای خانواده شان از 50نفر بیشتر باشند می توانند با پرداخت حق بیمه مختصری( به صورت ماهانه، سه ماهه، شش ماهه یا سالانه) تحت پوشش این نوع بیمه قرار گیرند.سقف تعهدات بیمه گر در مورد هزینه های درمانی با توجه به نیازهای بیمه گذار و توافق بین بیمه گر و بیمه گذار تعیین شده و حق بیمه متناسب با آن محاسبه می شود.
حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از 1000 نفر، 60 سال می باشد و از آن به بعد بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکانپذیر خواهد بود. درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
تعهدات:
بیمه درمان شاخه ای از بیمه های اشخاص می باشد که بصورت گروهی عرضه می شود . در بیمه درمان تکمیلی ،پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی و همچنین پوششهای اضافی از قبیل زایمان، نازائی، پاراکلینیکی، ویزیت و دارو، دندانپزشکی و ... برحسب تقاضا و طبق شرایط بیمه نامه تعهد می شود .
- هزینه های بیمارستانی ، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود
- هزینه های مربوط به سایر پوششهای اضافی توافق شده در قرارداد با شرایط خصوصی
- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد.
- در صورتی که به علت فقدان امکانات درمانی لازم در داخل کشور، بیمه شدگان ناچار شوند با تایید پزشک بیمه گر به خارج از کشور مراجعه نمایند، هزینه های بیمارستانی آن ها براساس ضوابطی که شرکت های بیمه گر تعیین می کنند به آنها پرداخت می شود.
الف- تعهدات اصلی
- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)
- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب- پوشش های اضافی
- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین.
در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر،۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر،۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
- هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این‌ترتیب قابل پوشش است:
1- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
2- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
3- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
4- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه (حداقل ۵۰۰.۰۰۰ ریال و حداکثر ۲.۵۰۰.۰۰۰ ریال).
5- جبران هزینه‌های دندانپزشکی حداکثر تا میزان ۱۰درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
6- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
7- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف ۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال برای هر بیمه‌شده.
- جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال (۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال برای هر چشم) برای هر بیمه‌شده.
- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه برای هر بیمه‌شده.
- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
- ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق‌بیمه اضافی.
استثنائات:
هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد
- اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد
- عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد
- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک
- ترک اعتیاد
- خودکشی ، قتل و جنایت
- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد
- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
- فعل و انفعالات هسته ای
- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج
- بیماری روانی یا سایکوتیک : منظور از بیماری های سایکوتیک آن دسته از بیماری های است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد
- دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد
راه های ارتباطی
نشانی: تهران، خیابان شهید خالد اسلامبولی، نبش خیابان بیست و هشتم، شماره 90
کدپستی: 1511916413
تلفن:29- 88480515(021)
www.mihaninsurance.com
Email: info@mihaninsurance.com